江蘇遠洋職工重大疾病救助保險暫行辦法

 公司新聞     |      2016-05-06 17:11
江蘇遠洋運輸有限公司
職工大病醫療救助基金管理辦法
 
為了進一步健全和完善員工醫療保障制度,提高公司職工和退休人員的醫療保障水平,真正做到老有所養,病有所醫。結合公司實際情況,制定本辦法。
 
第一章  管理機構及職責范圍
第一條 公司職工大病醫療救助基金審核委員會,組長:總經理,組員:由公司副總經理、總經理助理、總辦主任、黨群部主任、財務部經理、船員分公司經理、人事部經理組成,負責職工大病醫療救助基金籌集和使用的審批。常設機構在總經理辦公室(醫保辦),負責職工大病醫療救助基金的日常管理、審核工作。
第二條  醫保辦的主要職責是:
1.負責職工大病的審核和管理;
2.編制年度職工大病醫療救助基金收支情況;
3.受理有關職工大病醫療的咨詢;
 
第二章  參保范圍和對象
第三條 公司本部、船員分公司、遠盛船舶管理公司在崗職工及與遠洋公司簽訂勞動合同的遠洋船員。
第四條 公司本部內退(含遠洋船員)、離崗及退休人員。
第五條 外供、新世紀貨運公司在崗人員(含外供、新世紀原遠洋編制退休的職工)。
 
第三章 職工大病醫療救助基金的籌集
第六條 公司設立職工大病醫療救助基金專用賬戶,實行專款專用。當基金余額不足時實行順序報銷。
第七條 本著自愿的原則,在職職工每人每月按照20元的標準繳納,公司同時給予等額補助進入大病救助基金賬戶,凡不愿繳納者不享受此待遇(不繳納者退休后同樣不享受)。
第八條 退休職工、內退職工和離崗人員本人不繳納費用。
   
第四章 重大疾病范圍
第九條 職工發生符合以下定義所述條件的疾病、疾病狀態或手術作為重大疾病,其它病種不屬于重大疾病范疇: 
1、惡性腫瘤:指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散,浸潤和破壞周圍正常組織,可以經血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其它部位的疾病。經病理學檢查結果明確診斷。 
2、急性心肌梗塞:指因冠狀動脈阻塞導致的相應區域供血不足造成部分心肌壞死。
3、腦中風后遺癥:指因腦血管的突發病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞,并導致神經系統永久性的功能障礙。
4、重大器官移植術或造血干細胞移植術:重大器官移植術,指因相應器官功能衰竭,已經實施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟的異體移植手術。造血干細胞移植術,指因造血功能損害或造血系統惡性腫瘤,已經實施了造血干細胞(包括骨髓造血干細胞、外周血造血干細胞和臍血造血干細胞)的異體移植手術。
5、冠狀動脈搭橋術(或稱冠狀動脈旁路移植術):指為治療嚴重的冠心病,實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術。冠狀動脈支架植入術、心導管球囊擴張術、激光射頻技術及其它非開胸的介入手術、腔鏡手術不在保障范圍內。
6、終末期腎病(或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期):指雙腎功能慢性不可逆性衰竭,達到尿毒癥期,經診斷后已經進行了至少 90天的規律性透析治療或實施了腎臟移植手術。
7、多個肢體缺失:指因疾病或意外傷害導致兩個或兩個以上肢體自腕關節或踝關節近端(靠近軀干端)以上完全性斷離。
8、急性或亞急性重癥肝炎:指因肝炎病毒感染引起肝臟組織彌漫性壞死,導致急性肝功能衰竭,且經血清學或病毒學檢查證實,并須滿足下列全部條件: 
(1). 重度黃疸或黃疸迅速加重;(2). 肝性腦病;(3). B超或其它影像學檢查顯示肝臟體積急速萎縮;(4). 肝功能指標進行性惡化。
9、良性腦腫瘤:指腦的良性腫瘤,已經引起顱內壓增高,臨床表現為視神經乳頭水腫、精神癥狀、癲癇及運動感覺障礙等,并危及生命。須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發射斷層掃描(PET)等影像學檢查證實。 
10、慢性肝功能衰竭失代償期:指因慢性肝臟疾病導致肝功能衰竭。須滿足下列全部條件:
(1). 持續性黃疸;(2). 腹水;(3). 肝性腦病;(4). 充血性脾腫大伴脾功能亢進或食管胃底靜脈曲張。 
11、嚴重阿爾茨海默病
指因大腦進行性、不可逆性改變導致智能嚴重衰退或喪失,臨床表現為明顯的認知能力障礙、行為異常和社交能力減退,其日常生活必須持續受到他人監護。須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發射斷層掃描(PET)等影像學檢查證實,且自主生活能力完全喪失。
12、嚴重腦損傷:指因頭部遭受機械性外力,引起腦重要部位損傷,導致神經系統永久性的功能障礙。須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發射斷層掃描(PET)等影像學檢查證實。 
13、嚴重帕金森病:是一種中樞神經系統的退行性疾病,臨床表現為震顫麻痹、共濟失調等。 
14、嚴重Ⅲ度燒傷:指燒傷程度為Ⅲ度,且Ⅲ度燒傷的面積達到全身體表面積的 20%或20%以上。體表面積根據《中國新九分法》計算。
15、嚴重原發性肺動脈高壓:指不明原因的肺動脈壓力持續性增高,進行性發展而導致的慢性疾病,已經造成永久不可逆性的體力活動能力受限,且靜息狀態下肺動脈平均壓超過30mmHg。
16、嚴重運動神經元病:是一組中樞神經系統運動神經元的進行性變性疾病,包括進行性脊肌萎縮癥、進行性延髓麻痹癥、原發性側索硬化癥、肌萎縮性側索硬化癥。
17、主動脈手術:指為治療主動脈疾病,實際實施了開胸或開腹進行的切除、置換、修補病損主動脈血管的手術。主動脈指胸主動脈和腹主動脈,不包括胸主動脈和腹主動脈的分支血管。 
18、脊髓灰質炎:指因脊髓灰質炎病毒感染導致的運動功能障礙或呼吸功能減弱麻痹性癱瘓。 非脊髓灰質炎感染導致的麻痹性癱瘓,以及其它病因導致的麻痹,例如格林巴利綜合征不在保障范圍內。
    19、急性壞死性胰腺炎開腹手術:指為治療急性壞死性胰腺炎,實際實施了開腹進行的壞死組織清除術、病灶切除術或胰腺部分切除術。為治療因酒精中毒引起的急性壞死性胰腺炎的開腹手術不在保障范圍內。 
20、腦動脈瘤開顱手術:指為治療腦動脈瘤,實際實施了開顱進行的夾閉、修復或切除病變腦動脈血管的手術。導管及血管內手術不在保障范圍內。
21、嚴重多發性硬化癥:指因中樞神經系統脫髓鞘疾病,導致不可逆的運動或感覺功能障礙,臨床表現為視力受損、截癱、平衡失調、構音障礙、大小便機能失調等癥狀。不可逆指運動或感覺功能障礙初次診斷后需持續 180天以上。須由斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發射斷層掃描(PET)等影像學檢查證實
22、嚴重系統性紅斑狼瘡性腎病:系統性紅斑狼瘡是累及多系統、多器官的具有多種自身抗體的免疫性疾病。系統性紅斑狼瘡性腎病,又稱為狼瘡性腎炎,是系統性紅斑狼瘡累及腎臟,造成腎功能損傷。
23、嚴重重癥肌無力:指一種神經與肌肉接頭部位傳遞障礙的自身免疫性疾病,臨床特征是局部或全身橫紋肌于活動時易于疲勞無力,顱神經眼外肌昀易累及,也可涉及呼吸肌、下肢近端肌群以至全身肌肉。
24、終末期肺病:指慢性呼吸功能衰竭。
25、嚴重的慢性再生障礙性貧血:指由于骨髓抑制造成的嚴重貧血。
 
第五章 報銷程序及標準
第十條 職工發生上述重大疾病后,應攜帶相關的病歷及診斷證明到公司醫保辦進行備案,并申請使用職工大病醫療救助基金。
第十一條 職工發生上述重大疾病后的治療費用,先由醫保中心按規定予以支付,醫保不能報銷部分憑住院出院小結、個人就診病歷,醫生處方(雙處方第二聯),醫院或定點醫保藥店出具的正式發票或醫保結算中心不予支付的正本回單等,到公司醫保辦填報申報表,經公司職工大病救助基金審核委員會審批同意后,方可報銷。
第十二條 報銷標準:設立起付標準為5000元。每年度最高報銷標準為20萬元。
起付標準至5萬元 5-10萬元 10-20萬元
報銷比例       70%   80%    85%
 
第六章 醫療管理
第十三條  職工發生大病后應在南京市醫保中心規定的定點醫院進行治療,自購藥品必須在定點藥店購買。職工確因病情需要轉診外地醫院治療的,必須經定點三甲醫院的臨床主任醫生提出申請(外地退休職工、遠洋船員由所在地三甲醫院臨床主任醫生提出申請)并報南京市醫保中心批準后,方可轉到異地醫院進行就診,否則所發生醫療費用不予報銷。
第十四條  下列診療項目、醫療服務設施費用職工大病醫療救助基金不予支付
1.診療設備醫用材料類:
(1)應用正電子發射斷層掃描裝置(PET)、立體定向放射裝置(v刀、x刀)、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備的檢查、治療項目。
(2)眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具。
(3)各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。
(4)省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。
2.治療項目類:
(1)各類器管或組織移植的器官源或組織源。
(2)除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。
(3)近視眼矯形術。
(4)氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目。
3.非疾病治療項目類:
(1)各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等。
(2)各種減肥、增胖、增高項目。
(3)各種健康體檢。
(4)各種預防、保健性的診療項目。
(5)各種醫療咨詢、醫療鑒定。
4.服務項目類:
(1)掛號費、院外會診費、病歷工本費等。
(2)出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護士等特需醫療服務。
5.醫療服務設施類:
(1)就(轉)診交通費、急救車費;
(2)空調費、電視費、電話費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費;
(3)陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費;
(4)膳食費(含營養餐、藥膳);
(5)文娛活動費以及其他特需生活服務費用;
6.其它情形:
(1)因犯罪、打架、斗毆、酗酒、自殺、自傷自殘、蓄謀違反法律、法規規定的;
(2)交通事故;
(3)出國、出境期間;
(4)各種科研性、臨床驗證性的診療項目;
(5)醫療事故;
(6)其他不符合基本醫療保險支付范圍的。
第十五條 在大病醫療過程中,應嚴格控制進口藥品,貴重藥品的使用。對療效適應癥相同或相似的,鼓勵使用國產藥品或常用藥品。職工在大病醫療過程中使用社會醫保不予報銷的進口藥品和貴重藥品時,其藥品費用職工個人先自付30%余額再按規定比例報銷。
第十六條  職工有下列行為之一者,除責令退回發生的醫療費用外,并視情況輕重,處以發生費用2-5倍的罰款,直至行政處分。
1.私自涂改病歷處方、票據、虛報、冒領醫療費用的;
2.自行開據處方,多領藥品,超范圍進行檢查的;
3.在定點醫院或經治療機構開出的藥品進行非法倒賣或換取其它藥品物品的;
4.弄虛作假為他人冒領藥品,冒名治療檢查的。
 
第七章  附則
第十六條  本辦法由公司職工大病醫療救助基金審核委員會負責解釋。
第十七條  本辦法自2016年5月1日起執行。